Chẩn đoán và điều trị suy tim cấp

1. Suy tim cấp là gì?

Suy tim cấp là tình trạng những biểu hiện của hội chứng suy tim xảy ra một cách đột ngột, cần được can thiệp cấp cứu nhanh nhất. Các triệu chứng bao gồm sung huyết phổi và có thể giảm cung lượng tim hệ thống. Hiện nay có rất nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị suy tim cấp.

Suy tim cấp có thể là phù phổi cấp hoặc sốc tim. Suy tim cấp nhập viện mới khởi phát chiếm 20%, còn lại 80% là suy tim cấp mất bù trên nền suy tim mạn. Vì vậy cần nhận định được thể suy tim, các yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân dẫn đến suy tim cấp để có tiếp cận điều trị hợp lý.

2. Nguyên nhân suy tim cấp

2.1. Những biến cố xảy ra làm suy tim nặng lên nhanh chóng

• Rối loạn nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm nặng hoặc rối loạn dẫn truyền.
• Hội chứng mạch vành cấp.
• Biến chứng cơ học của hội chứng mạch vành cấp (vỡ vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá).
• Thuyên tắc phổi cấp.
• Cơn tăng huyết áp cấp cứu.
• Ép tim.
• Bóc tách động mạch chủ.
• Phẫu thuật và những vấn đề chu phẫu.
• Bệnh cơ tim chu sinh.

2.2 Những biến cố thường làm suy tim nặng lên từ từ

• Nhiễm trùng (bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng).
• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc hen phế quản.
• Thiếu máu.
• Suy chức năng thận.
• Không tuân thủ chế độ ăn kiêng hoặc thuốc điều trị.
• Nguyên nhân do thầy thuốc gây ra (do kê đơn thuốc kháng viêm không steroid hoặc corticoid, tương tác thuốc,...).
• Rối loạn nhịp, nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhưng không gây giảm nhịp tim đột ngột, nặng nề.
• Tăng huyết áp không kiểm soát được.
• Nghiện rượu và và các chất gây nghiện.

3. Triệu chứng

Triệu chứng liên quan đến quá tải thể tích:

• Khó thở (khi gắng sức, kịch phát về đêm, khi nằm, hoặc lúc nghỉ); ho, khò khè.
• Khó chịu chân và bàn chân: phù, tê bì, lạnh
• Khó chịu ở bụng: đầy bụng, chán ăn
• Khi thăm khám sẽ thấy: ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, phù ngoại biên (chân, vùng thấp), chướng bụng hoặc tăng vòng bụng, đau hoặc tức 1/4 bụng trên phải, gan to hoặc lách to, củng mạc vàng, tăng cân, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), tăng tiếng T3, tiếng T2 mạnh.

Triệu chứng liên quan đến giảm tưới máu mô:

• Mệt
• Thay đổi tri giác, ngủ gà ban ngày, lú lẫn, mất tập trung, choáng váng, gần ngất hoặc ngất
• Chân tay lạnh tái nhợt, tụt huyết áp
• Thăm khám sẽ thấy: áp lực mạch hẹp hoặc chênh áp thấp, choáng.

4. Điều trị suy tim cấp

Đánh giá bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp hay sốc tim hay không, nếu có phải hồi sức tích cực và chuyển bệnh nhân đến ICU.

Những trường hợp suy tim cấp nhẹ hơn, đánh giá đường thở, thông khí và thở oxy cho bệnh nhân, đặt đường truyền tĩnh mạch và điều trị thuốc, đánh giá những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, theo dõi nước tiểu của bệnh nhân.

4.1. Phù phổi cấp

Đánh giá bệnh nhân phù phổi cấp qua các yếu tố:

• Bệnh sử, triệu chứng cơ năng và thăm khám triệu chứng thực thể
• Các xét nghiệm để chẩn đoán và đánh giá nguy cơ: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo, X-quang ngực, siêu âm tim qua thành ngực, công thức máu, Ure máu, Creatinine máu, điện giải đồ, men tim, khí máu động mạch.
• Các xét nghiệm xâm lấn chuyên sâu: thông tim, siêu âm tim qua thực quản, đặt catheter động mạch hệ thống hoặc động mạch phổi cần thiết trong những bệnh cảnh lâm sàng nặng, phức tạp.

Các biện pháp điều trị bao gồm:

• Thở Oxy.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch và sử dụng các thuốc tiêm như: lợi tiểu Furosemide, Nitroglycerin, Morphine Sulfate. Truyền thuốc vận mạch như Dobutamin, Dopamin khi huyết động không ổn định.
• Đặt nội khí quản và giúp thở bằng máy nếu giảm Oxy máu nặng không đáp ứng điều trị và có toan hô hấp.
• Hỗ trợ tuần hoàn bằng phương pháp cơ học.
• Siêu lọc máu.
• Điều trị nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp.
• Sau khi bệnh nhân ra khỏi cơn phù phổi cấp, tìm cách xác định nguyên nhân để điều trị lâu dài.

4.2. Sốc tim

Các tổn thương tim dẫn đến sốc tim có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hoặc do loạn nhịp tim. Ở bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp, 80% nguyên nhân sốc tim là do tổn thương cơ tim, chỉ 20% do yếu tố cơ học như hở 2 lá cấp, thủng vách liên thất.

Đánh giá bệnh nhân sốc tim:

• Hỏi bệnh sử, khám thực thể.
• Đánh giá huyết động: huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút, chỉ số cung lượng tim < 1,8 lít/phút/m2 và áp lực đổ đầy thất trái > 20 mmHg.
• Các thăm dò cận lâm sàng cần làm: điện tâm đồ 12 chuyển đạo (đo cả chuyển đạo ngực bên phải), X-quang ngực, siêu âm tim, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt ống Swan-Ganz, công thức máu, Ure và Creatinine máu, men gan, men tim, điện giải đồ, khí máu động mạch, Lactate máu, xét nghiệm về đông máu.

Các biện pháp điều trị bao gồm:

• Thở oxy.
• Đặt nội khí quản và giúp thở bằng máy nếu cần.
• Các thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch: Dopamine, Dobutamine, Milrinone, Noradrenaline
• Đặt bóng đối xung động mạch chủ
• Hỗ trợ tuần hoàn bằng phương pháp cơ học, dụng cụ hỗ trợ thất, hệ thống màng trao đổi oxy ngoài cơ thể ECMO.
• Tái thông mạch vành (mổ bắc cầu, nong và đặt Stent mạch vành) nếu sốc tim do nhồi máu cơ tim.

5. Điều trị tiếp theo

Tiếp tục điều trị nhằm cải thiện huyết động của bệnh nhân, thể tích và các triệu chứng lâm sàng của suy tim cấp. Sau đó, bệnh nhân được tiến hành điều trị suy tim mạn. Bệnh nhân cần được giảm thời gian chăm sóc tích cực, điều chỉnh thuốc và theo dõi huyết động, cân nặng, thể tích dịch xuất nhập mỗi ngày cho bệnh nhân.

Suy tim cấp là tình trạng nội khoa đe dọa tính mạng, cần tiếp cận chẩn đoán và xử trí nhanh chóng và kịp thời. Ngoài ra, việc theo dõi bệnh nhân sau xuất viện gắn liền với chương trình quản lý bệnh và kế hoạch theo dõi của các bệnh viện, bác sĩ có vai trò quan trọng trong việc giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tái nhập viện và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.